1. 参与者
   1. 患者
      1. 不支持配合、依从性差
      2. 文化程度低
      3. 知识缺乏
      4. 强迫体位
      5. 担心预后
   2. 家属
      1. 私自携带物品
      2. 不配合科室管理
      3. 不引起重视
   3. 护士
      1. 责任心不强
      2. 未及时或宣教不到位
      3. 工作量大
      4. 巡视不够
      5. 经验不足
      6. 对高危患者未及时识别及重视
   4. 医生
      1. 与患者及家属沟通不到位
      2. 人员不足
      3. 完全依赖护士
      4. 工作繁忙
2. 科室问题
   1. 环境因素
   2. 人为因素
3. 讨论改进措施
4. 解决方案
5. 负责人
6. 参与物
   1. 环境
      1. 病区
         1. 拥挤、吵杂、病人多且更换频繁
         2. 光线不足、地面易滑
         3. 布局不科学、物品杂乱、无相关标识
      2. 科室
         1. 缺乏标准流程
         2. 缺少监督团队
         3. 缺乏有效管理
   2. 药物
      1. 抗精神病药
      2. 镇静安眠药
      3. 降压药
      4. 降糖药
      5. 利尿药
   3. 宣教
      1. 宣教材料
         1. 材料缺乏
         2. 专业术语过多
      2. 宣教方式
         1. 单一
         2. 时机不当
      3. 宣教内容
         1. 未及时更新
         2. 专业术语过多
   4. 制度
      1. 缺乏培训制度
      2. 缺乏考核制度
      3. 缺乏应急预案
7. 预防
   1. 预防措施
   2. 应急预案
8. 高危人群
   1. 年龄大于65岁的患者
   2. 有跌倒史
   3. 贫血或血压不稳者
   4. 意识障碍、失去定向感者
   5. 肢体功能障碍
   6. 营养不良、虚弱、头晕者
   7. 步态不稳者
   8. 视力、听力较差、缺乏照顾者
   9. 服用高危药物者